曝光！陇南市医疗保障局曝光案例_陇南爆料台_陇南论坛

冷眸

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发表于：2024/4/30 21:07:26
来自：甘肃

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近年来，陇南市各级医保部门始终保持基金监管高压态势，依法依规查处了一批医保基金违法违规案件。为发挥警示教育作用，形成强有力的震慑，营造社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围，目前选取了近年来的典型案例，予以曝光。

一、宕昌县马某违规报销案

马某某，宕昌县车拉乡居民，将购买的谈判药品（盐酸恩沙替尼胶囊）2张电子发票，于2023年8月7日拿到车拉乡卫生院按照门诊慢病已报销。随后又将同一电子发票于2023年8月9日以谈判药品拿到政务大厅医保窗口予以报销。宕昌县医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定处理如下：1.责令车拉乡卫生院限期整改存在的问题；2.追回违规金额8061.26元；3.考虑家庭特殊因素，对参保人家属进行了批评教育。

二、宕昌县康民医院违规使用医保基金案

稽核检查中发现，宕昌县康民医院存在虚记费用，重复收费等问题。宕昌县医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定处理如下：1.责令限期整改存在的问题；2.追回违规资金872.00元；3.对其违法违规行为做出行政处罚872.00元。

三、礼县刘某违规报销案

礼县参保人员刘某某，于2021年10月13日住院，诊断为视网膜脱落，花费医药费11956.20元，回当地报销8502.80元。由于此次住院所用乙类药品、丙类耗材较多，卫生院医保业务人员只扣减了部分乙类、丙类费用，报销了不该纳入报销的部分费用。礼县医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定处理如下：1.现追回刘某某多报销金额5226.89元上缴至礼县医疗保障局医保基金专户。2.暂停当事人医保待遇享受6个月并给予当事人批评教育。3.对当地卫生院院长及医保业务人员进行了约谈。

四、礼县马某违规报销案

礼县参保人马某某，于2023年2月13日住院诊断为帕金森病，花费医药费12725.25元，出院按照全国联网结算报销10746.93元，自付费用1978.32元。回当地又按照门诊特慢病报销，报销金额2892.06元。礼县医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定处理如下：1.现追回马某某的门诊报销金额2892.06元；2.给予当事人批评教育；3.对相关乡镇卫生院的医保专干进行约谈。

五、成县阳光济民药品销售有限公司第一分公司违规报销案

成县阳光济民药品销售有限公司第一分公司对患者申报病种冠心病介入治疗术后违规报销迈之灵片、甲钴胺片共30盒，涉及金额1715.00元。成县医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定处理如下：1.对单位法人及相关人员进行约谈，并责令限期整改，杜绝类似问题再次发生；2.追回违规报销金额1715.00元，并处以1.5倍罚款2572.50元，以上合计金额4287.50元。

六、甘肃天园医药零售连锁有限责任公司成县同谷北路店违规报销案

甘肃天园医药零售连锁有限责任公司成县同谷北路店对患者申报病种脑血管意外后遗症期违规报销芪苈强心胶囊6盒、多巴丝肼片3盒，涉及金额426.00元。成县医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定处理如下：1.对单位法人及相关人员进行约谈，并责令限期整改，杜绝类似问题再次发生；2.追回违规报销金额426.00元，并处以1.5倍罚款639.00元，以上合计金额1065.00元。

七、陇南春天医药有限责任公司成县十分店违规使用医保基金案

陇南春天医药有限责任公司成县十分店对患者申报病种糖尿病伴慢性并发症、类风湿性关节炎、原发性高血压、抗肿瘤药物治疗及相关检查等6类，违规11人次，涉及金额4750.78元。成县医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定处理如下：1.对单位法人及相关人员进行约谈，并责令限期整改，杜绝类似问题再次发生；2.追回违规报销金额4750.78元，并处以1.5倍罚款7126.17元，以上合计金额11876.95元。

八、陇南心心大药房北山店违规使用医保基金案

飞行检查中发现，发现陇南心心大药房北山店存在不合理用药报销等问题，共涉及金额2397.60元。武都区医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定处理如下：1、责令该药店退回违规使用的医保基金2397.60元；2、责令该药店写出书面整改材并限期改正。

九、陇南东南药品销售有限公司违规使用医保基金案

经群众举报，陇南东南药品销售有限公司存在违规使用医保基金的行为。经核实，该司存在串换药品等问题，共涉及金额268元。武都区医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定处理如下：1、责令该药店退回违规使用的医保基金268元；2、责令该药店写出书面整改材料并限期改正；3、对该药店违法违规行为处罚款536元。

十、西和县海辉堂医药有限公司违规使用医保基金案

西和县医疗保障局在日常检查中，发现西和县海辉堂医药有限公司存在将不属于医疗保障基金支付范围的费用纳入医疗保障基金结算等问题，共涉及金额2022.40元。西和县医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定处理如下：1、追回各项违规金额2022.40元。2.对违规金额2022.40元处1倍罚款2022.40元。追罚合计4044.80元。

十一、西和县森美堂医药有限公司违规使用医保基金案

在日常检查中，发现西和县森美堂医药有限公司存在将不属于医疗保障基金支付范围的费用纳入医疗保障基金结算等问题，共涉及金额4318.58元。西和县医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定处理如下：1、追回各项违规金额4318.58元。2.对违规金额4318.58元处1倍罚款4318.58元。追罚合计8637.16元。

十二、西和县顺康源大药房有限公司违规使用医保基金案

在日常检查中，发现西和县顺康源大药房有限公司存在将不属于医疗保障基金支付范围的费用纳入医疗保障基金结算等问题，共涉及金额3252.80元。西和县医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定处理如下：1、追回各项违规金额3252.80元。2.对违规金额3252.80元处1倍罚款3252.80元。追罚合计6505.60元。

十三、康县刘某违规报销案

康县豆坝镇村民刘某某，在给邻居刘某帮忙粉刷墙壁时，不小心从架子上摔下导致胸椎骨折。出院结算时，刘某某自称是在自家修房时摔伤，并出具了意外伤害调查表，在政务大厅“一站式”窗口报销3.69万元。经县医保局基金监管和稽核工作组调查核实，事故经过存在有第三方责任，医药费全部由邻居刘某承担。康县医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定处理如下：1.对参保人刘某进行批评教育；2.追回违规报销医保基金3.69万元。

十四、徽县康之林药品零售有限责任公司违规使用医保基金案

接群众举报，徽县康之林药品零售有限责任公司存在串换药品的问题。经核查，该公司串换药品违规行为属实，共涉及金额205.5元。徽县医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定处理如下：1.责令该公司退回违规使用的医保基金205.5元；2.对该公司违法违规行为涉及医保基金处以2倍411元罚款；3.对该公司负责人进行了约谈，并责令该限期整改。

十五、文县仁康医院违规使用医保基金案

飞行检查中发现，仁康医院医院存在：过度检查、重复收费、超医保限制用药等违规问题，共涉及金额213475.03元。文县医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定处理如下：1.责令该医院限期改正；2.责令该医院退回违规使用的医保基金23062万元；3.对该医院违法违规行为处罚款17.27万元。

┃文章来源：陇南医保

┃图文编辑：编辑：冯丽霞审核：张玮监制：张扬

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